Acerca del insomnio

Actualmente el insomnio, al ser una patología de origen multifactorial, es complicado establecer un tratamiento que pueda incidir directamente sobre la causa y “curarlo por completo”. Por este motivo, se necesita un abordaje multidisciplinar y sea totalmente individualizado a cada paciente. Sin embargo, de cara a mejorar la calidad de vida del paciente, se han establecido diferentes guías terapéuticas que nos pueden ayudar al tratamiento sintomatológico del insomnio, mejorando considerablemente el cuadro, incluso pudiendo llegar a curarlo.

También se han establecido otros frentes de apoyo que pueden facilitar el tratamiento y tienen como fin último mejorar la calidad de vida del paciente:

• Campañas de educación en las que se exponen diferentes medidas higiénico sanitarias para mejorar el sueño. Se suelen hacer en los centros de atención primaria. No obstante, a continuación yo os daré una serie de consejos y pautas que os pueden ayudar de cara a mejorar el sueño.
• Unidades del sueño que, junto a los centros de Atención Primaria permiten un diagnóstico del insomnio con el fin de poder dar el mejor tratamiento posible a cada paciente.
• Recursos que ayuden a la concienciación y al uso responsable de los medicamentos por parte de los pacientes. El uso de terapias basadas en fármacos hipnóticos y ansiolíticos, se consideran terapias peligrosas, no sólo de cara a efectos adversos asociados a la toma de esta medicación, sino como factor de riesgo que puede inducir a la cronificación del insomnio.

Viendo que la elevada prevalencia del insomnio, puedo entender el gran interés de todos vosotros. Se ha visto que más de un tercio de la población sufre insomnio con lo que denominan síntomas nocturnos (dificultad para conciliar o mantener el sueño) y un 10% de la población presenta insomnio grave que afecta a su vida diurna. Este problema también se produce en deportistas, bien por la propia activación simpática que produce la práctica de ejercicio físico y/o bien por la acción de suplementación o fármacos estimulantes, siendo la cafeína la más utilizada.

Además, si el insomnio se presenta de forma crónica puede traer consigo importantes repercusiones sobre la salud del sujeto así como un gran impacto en su vida social, laboral, académica…

El insomnio tiene una etiología muy variada, puede tratarse desde factores psicológicos y como consecuencia de estrés, hasta por un trastorno en los ritmos circadianos. Éste puede manifestarse de forma esporádica o de corta duración (se da sobre todo en viajes transoceánicos como consecuencia del jetlag) y de forma crónica, cuando este persiste en el tiempo. Es entonces cuando tenemos un problema ya que puede afectar negativamente sobre la vida del sujeto, no sólo a nivel fisiológico sino que también a nivel psicosocial.

El objetivo de este artículo es plantear soluciones prácticas para poder combatir los signos y síntomas del insomnio y que con el tiempo, se pueda eliminar esta patología. Para empezar y antes de meternos en farmacología, me gustaría daros unas indicaciones y pautas básicas que os pueden ayudar a mejorar vuestra higiene del sueño. Se basan en medidas higiénico dietéticas que han demostrado tener efectos positivos sobre la conciliación y la calidad del sueño.

• Procurar tener siempre el mismo horario de irse a la cama y de despertarse, incluso sería ideal que se respetase también los fines de semana. De esta forma podremos regularizar nuestros ritmos circadianos y en definitiva, todo nuestro organismo tendrá un correcto funcionamiento.
• Durante el día exponerse a unas determinadas horas de luz y por la noche antes de dormir, evitar la exposición de luz aunque esta sea artificial ya que puede interferir sobre la producción de la melatonina. Entonces, conviene que cuando nos vayamos a dormir no mantengamos encendidos ningún aparato electrónico y sobre todo, no ponerse a ojear el móvil porque esto puede trastocar los ritmos circadianos.
• Cuidar el sitio de descanso e intentar que el sitio donde se vaya a dormir sea silencioso y oscuro. Usar la cama exclusivamente para dormir.
• No tomeis siestas que duren más de 30-60 minutos ya que pueden dificultar la conciliación del sueño por la noche.
• Comer 1-2 horas antes de irse a dormir porque puede generar sensación de pesadez y molestia gastrointestinal. Este aspecto dificulta la conciliación del sueño.
• Realizar ejercicio de forma regular y/o mantenerse activo durante el día. Esto ayudará a crear un mejor ambiente hormonal y homeostasis corporal.
• Procurar disminuir la ingesta de agua 1-2 horas previas de irse a dormir para evitar despertarse por necesidad de ir al baño.
• Evitar la ingesta de bebidas energéticas, nicotina, cafés y alimentos que puedan contener cafeína o teína ya que provocarán una activación simpática y dificultará que nos quedemos dormidos. Pasa lo mismo si practicamos deporte pocas horas antes de dormir, se activan vía simpáticas que nos conducen a un mayor estado de vigilia además de aumentar presión sanguínea y temperatura corporal que, entre otros cambios, no están encaminados al descanso.
• Comer carbohidratos por la noche, pues estos son fuente de triptófano, siendo este un aminoácido precursor de la melatonina (hormona inductora del sueño). De este modo se facilitará la inducción y conciliación del sueño.
• Evitar comidas muy fuertes (comidas muy ácidas o muy picantes) ya que pueden generar reflujo gastroesofágico y sensación de malestar. Esto se podría paliar con alimentos básicos como pueden ser la leche, las verduras y las hortalizas.
• Por si alguno lo está pesando, el alcohol a pesar de ser depresor del sistema nervioso central, no facilita un sueño reparador sino que genera gran cantidad de daños y perjuicios sobre el organismo ya que es una sustancia tóxica, especialmente a nivel del sistema nervioso y a nivel hepático. En lo que al sueño respecta, genera efectos adversos que pueden dificultar el sueño como náuseas, vómitos, mareos, cefaleas, deshidratación…
• No utilizar fármacos hipnóticos ya que estos tienen muchos efectos secundarios y no tienen beneficios a largo plazo. Muchos de ellos además generan dependencia tanto física como psicológica. De ello hablaremos en próximos artículos.

También existen muchas alternativas naturales, como el uso de plantas medicinales (fitoterapia) que han revelado tener una efectividad con una baja tasa de efectos adversos. De hecho, los efectos adversos asociados al uso de este tipo de remedios están asociados con la somnolencia y el letargo, que es algo que, en este caso, nos interesa en conseguir. Es por ello por lo que no deberían considerarse efectos adversos (ya que estos hacen alusión a efectos no deseados y/o perjudiciales sobre la salud) y deberían denominarse más bien efectos secundarios (efectos añadidos que se producen como consecuencia del mecanismo de acción). Para no extenderme demasiado, os describiré las plantas medicinales más típicas que os podéis encontrar a la venta tanto en oficina de farmacia como en tiendas de suplementación que pueden ayudar a la conciliación del sueño y a mejorar la calidad del mismo. Nos centraremos principalmente en los principios activos, su mecanismo de acción e indicaciones ya que en función de la etiología de cada insomnio, unas plantas serán mejor opción que otras según la causa que ha producido el insomnio en cada paciente.

• Valeriana (Valeriana officinalis), conocida tradicionalmente como hierba de los gatos. La droga, es decir, la fracción de la planta a través de la cual se obtienen los principios activos son las partes aéreas (rizomas y estolones). Los principios activos son el ácido valerénico, el hidroxipirorresinol, la glutamina y el hidroxipiroresinol. Son sustancias de diferente naturaleza que actúan sobre distintas dianas facilitando las acciones ansiolíticas, sedantes e hipnóticas. Acerca del mecanismo de acción, podremos distinguir como el ácido valerénico, los valepotriatos y el hidroxipiroresinol aumentan las concentraciones del neurotransmisor GABA (depresor a nivel del sistema nervioso central) gracias a que estos compuestos facilitan su liberación y disminuye su recaptación neuronal (Bent et al., 2006). De este modo, tendremos más efectos producidos por GABA, en este caso inducir y mejorar la calidad del sueño con componente ansiolítico (reduce la ansiedad y el estrés) (Trauner et al., 2008). Además la glutamina es un aminoácido que se transforma en GABA a nivel neuronal, incrementando aún más dicho efecto. Las indicaciones de la valeriana se suelen dirigir  a gente con insomnio que se desvelan una o varias veces a lo largo de la noche, sobre todo a aquellas personas cuyo insomnio se deba parcial o totalmente al nerviosismo y/o estrés, con uno o varios cuadros de ansiedad.
• Pasiflora (Passiflora incarnata). La droga se obtienen de la sumidad aérea de la planta, en este caso, el tallo, la hoja, las flores y los frutos. Los principios activos responsables de su acción farmacológica son los flavonoides y el mantol. A día de hoy, no se conoce con detalle el mecanismo de acción de los componentes de la pasiflora, por lo que su aplicación se basa exclusivamente en su uso tradicional (AEMPS et al., 2017). No obstante, sí que es cierto que el mantol es un derivado piránico que presenta acción depresora muy pronunciada y que su acción soporífera se ha demostrado en animales y en humanos, pero con gran variabilidad interindividual. Su indicación se centra en pacientes con insomnio que no presentan una buena calidad del sueño (Bruneton et al., 2001).
• Lúpulo (Humulus lupulus), también conocido como batiguero, es una planta perenne y trepadora que puede llegar a alcanzar 12 metros de altitud. La droga se obtiene de las inflorescencias femeninas, conocidas como estabículos, que presentan forma de piña ovalada. Los principios activos del lúpulo los floroglucinoles (lupulona, colupulona…) y determinados componentes del aceite esencial que tienen acciones depresoras y orexígenas. Las funciones depresoras y sedantes del lúpulo se atribuyen a los efectos comprobados en ensayos in vitro y en animales, además de la clínica basada en el uso tradicional y es que se vio que el lúpulo conseguía inducir el sueño y disminuir la actividad espontánea (Alonso et al., 2007). Por otro lado, la acción orexígena (estimulante del apetito), resulta muy interesante, gracias a la acción de los compuestos amargos (los floroglucinoles oxidados) que estimulan las secreciones digestivas. Esto hace que el lúpulo sea la planta indicada a personas deprimidas, que cursan con insomnio y anorexia, síntomas muy típicos en esta patología.
• Ashwagandha (Withania somnífera). Es una planta de origen asiático, conocido también como ginseng indio y cuya droga es obtenida a partir de extractos de su raíz. Los principios activos responsables de su acción depresora son los glicósidos conocidos como withanólidos y las withanferinas. La ashwagandha tiene una función ansiolítica muy marcada ya que suprime la excitación neuronal en respuesta al estrés, evita las caídas en los niveles de serotonina y GABA, a la par que disminuye los niveles de cortisol circulante (Kumar et al., 2008). En pocas palabras, podríamos decir que la ashwagandha es una planta que disminuye la percepción del estrés (Sing et al., 2008). Además tiene una acción depresora dada por una estimulación de receptores GABA, viendo que tenía una eficacia similar a fármacos como el diazepam. La ashwagandha será indicada para el tratamiento del insomnio en personas con estrés, ansiedad y/o con componente depresivo y facilitará una rápida conciliación del sueño así como mejora en la calidad del mismo.

En general, podemos decir que el uso de estas plantas medicinales pueden ser aplicadas para personas con insomnio que cursan o no con estados de ansiedad y nerviosismo. Pero si que es verdad, que cada planta ofrece una serie de efectos adicionales que permiten un abordaje mucho más específico ya que cubre particularidades de cada tipo de insomnio.

Estas plantas podrán encontrarse en forma de extractos aislados de cada una de ellas en diferentes formulaciones (soluciones hidroalcohólicas, jarabes, cápsulas, comprimidos…) o bien pueden encontrarse combos que presentan más de una planta, con el fin de conseguir un efecto sinérgico.

A nivel farmacológico, nos encontramos también con alternativas mucho más seguras que los fármacos hipnóticos y ansiolíticos (las benzodiacepinas, barbitúricos y analgésicos opioides). Estamos hablando de los antihistamínicos de primera generación (como la doxilamina y la difenhidramina), aquellos que actúan sobre receptores H1 de histamina a nivel periférico y central. Este último efecto se da como consecuencia de la estructura de estos compuestos, ya que al ser lipófilos, son capaces de atravesar barrera hematoencefálica y acceder a sistema nervioso central. El efecto secundario que muchos usuarios consumidores de antihistamínicos reportan como molesto, ha resultado ser una nueva vía para el desarrollo de nuevos antihistamínicos más selectivos y también para el uso de los de primera generación en el tratamiento del insomnio. Esto es posible ya que son fármacos con un perfil de seguridad alto y permiten que puedan ser utilizados como fármacos que ayuden a prolongar el sueño. Los podremos ver en forma de preparados específicos como puede ser la famosa dormidina, que es básicamente 25 o 12,5 mg de doxilamina. Además, al presentar una acción antiemética por su actividad inhibitoria en el centro del vómito, permite su uso en viajes, especialmente en personas susceptibles a mareos por cinetosis.

También encontraremos preparados que incluyen analgésicos no opioides con el fin de facilitar el sueño a personas que presentan insomnio por causa de dolores crónicos. Estos analgésicos suelen ser paracetamol e ibuprofeno o vitaminas del grupo B (B1, B6 y B12) que también han demostrado presentar eficacia coadyuvante para el tratamiento del dolor, sobre todo crónico (Cruciani et al., 2006). La vitamina B1 (tiamina) parece ser que a altas dosis puede suprimir la transmisión del dolor, vitamina B6 (piroxidina) tiene un efecto analgésico a nivel central por una disminución en la percepción del dolor por incremento de las concentraciones de serotonina y la vitamina B12 (cobalamina) presenta un efecto analgésico sobre todo si el dolor tiene un componente neuropático ya que esta está relacionada con la homeostasis neuronal. El efecto analgésico de estas vitaminas se ve potenciado cuando se utilizan las tres en combinación (Torres et al., 2012).

Por último y no por ello menos importante, tenemos el producto estrella que es la melatonina. Ya se ha hablado de ella en profundidad asique me centraré en deciros que estos preparados incluyen dosis de melatonina, que es la hormona que nuestro cuerpo produce de forma natural con el objetivo de regular nuestros ritmos circadianos. La melatonina está implicada en la conciliación del sueño y por ello será indicada en personas que tengan dificultades a la hora de quedarse dormidos o bien que debido a cambios en los estilos de vida (jetlag, cambio de horarios de trabajo…) presenten problemas del sueño (Zhdanova et al., 1996 & Wade et al., 2011). La melatonina es un producto 100% natural y que es muy bien tolerado ya que no tiene efectos secundarios ni tampoco genera tolerancia ni dependencia, lo que permite que se pueda utilizar a demanda. La melatonina se podrá encontrar en preparados aislados donde se encuentre concentrada en diferentes preparaciones (gominolas, comprimidos, cápsulas…) o bien en combinación con otros productos ya bien sean analgésicos (naturales o de síntesis), plantas medicinales y minerales como el (Zn y el Mg).

La posología de estos productos suele ser muy sencilla y se reduce a la toma de una unidad de producto 30-60 minutos antes de irse a la cama. Estos compuestos se pueden consumir tanto en ayunas como en alimentos, pero conviene que sean tomados con el estómago vacío para facilitar su absorción y así tener una acción rápida. Se recomienda siempre leer las instrucciones del medicamento y consultar dudas con el farmacéutico para hacer un consumo responsable de estos productos y asegurar su efectividad.

Contraindicaciones e interacciones:

• Si se tiene alergia a alguno de los componentes (principios activos y/o excipientes) se contraindica su uso.
• También está contraindicado en embarazo, lactancia y niños pequeños, no por peligrosidad sino más bien por falta de estudios en estos grupos de población.
• Sinergia con depresores centrales como otros antihistamínicos, benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos…y con sustancias de abuso como el alcohol. Los efectos obtenidos no resultan beneficiosos.